草药也疯狂：圣约翰草诱发躁狂症状一例

草药补品及维生素日益受到公众的欢迎；然而，这些生物活性物质的效应尚不为人所熟知，进而可导致难以预知的结果。目前，人们尤其感兴趣的是圣约翰草（贯叶连翘）。长期以来，圣约翰草被视为治疗抑郁症及各种情绪障碍的一种替代草药。Cochrane荟萃分析提示，尽管不同国家所开展研究的效应值有所差异，但圣约翰草似乎与普遍使用的5-羟色胺再摄取抑制剂疗效相仿。圣约翰草改善抑郁症状的疗效可能与大脑中的5-HT1A和5-HT2A受体的表达上调，以及与GABA和5-HT受体的直接亲和有关。

已有报道称，圣约翰草耐受性良好，副作用方面与传统SSRIs相似甚至更优。圣约翰草最重要的临床关注点在于该药对CYP450系统代谢的影响，这一状况导致其与众多药物存在相互作用。

尽管临床试验提示该药总体耐受性良好，但病例报告却显示，圣约翰草与精神方面的不良事件存在潜在关联，包括躁狂、精神病及焦虑。在建议患者使用此类产品时，临床医生必须意识到上述问题，尤其是考虑到许多广泛使用的圣约翰草产品的安全标签存在监管松懈的问题。本案例报告聚焦于一名23岁男性，该患者几周前开始每天服用圣约翰草，随即因首次躁狂发作入院。

患者L先生，男，23岁，主因“行为古怪”至急诊科就医，这一主诉由患者母亲所描述。L于童年早期被诊断为自闭症谱系障碍（ASD），但由于日常功能正常，可接受常规教育，故从未接受过正规的精神科治疗；目前住校，做一些兼职。本次发病前从未出现过行为紊乱，也从未于精神科门诊就诊。既往史包括轻度哮喘，但从未因此服用过任何药物。

患者前段时间出现间歇性情绪低落，发病4周前开始服用圣约翰草，自感心境明显改善。患者描述称，服药后自己的生产力显著提高，活动增加，睡眠需求较前显著减少。他开始追捧新的活动，包括在凌晨两点骑车，以促进自己“回到健康的轨道上”；特别关注食品标签，并花数百美元在线购买草药；易激惹性的升高也较为明显，有一次因琐事与母亲争吵后，使用高尔夫球杆损坏了电视。L报告称，这些挫败性事件在最近频繁发生。否认使用酒精、大麻、违禁药物或香烟。

入院时，患者的精神检查提示存在显著的躁狂症状，包括言语迫促，言谈内容过度概括及主导谈话；患者思维显混乱离题，自称计划改善自己的健康状况，并帮助其他所有病人回归工作。整个精神检查过程中，患者情感活动显麻木。

患者开始使用利培酮（1mg qn）治疗。入院时，患者行为控制良好，但自知力受损，最终导致其不愿增加药物剂量。服药期间，患者否认存在任何副作用或情绪、运动或睡眠习惯的改变。住院期间，其行为紊乱及随境转移有所改善，言语迫促减轻，否认感觉到生产力或目标导向活动的增加。然而，患者的自知力仍未恢复完全，表现为针对自己入院的原因、入院前表现为何引起关注及药物治疗的目的等内容描述混乱。鉴于其行为及躁狂症状有所改善，住院5天后，患者出院回家，由其母亲照料。出院医嘱要求其停止服用所有草药补品，并继续服用利培酮。

患者出院后，其门诊医师将利培酮加量至2mg qn。此后不久，患者因自觉不需用药而停用利培酮；几个月后，患者再次因使用草药补品后出现行为障碍而入院，尽管患者未报告使用圣约翰草。

服用圣约翰草不久后即出现躁狂症状，这一状况引发了人们的关注：这些症状可能是由草药引发的。目前，至少已有6例与使用圣约翰草相关的躁狂病例报告。Moses和Mallinger报告了3例使用圣约翰草治疗轻度抑郁后继发出现躁狂症状的患者，这3名患者的年龄均超过50岁，既往存在精神疾病史。Joshi和Faubion也回顾了一系列涉及疑似服用圣约翰草诱发躁狂及精神病的病例报告。

至于哪些患者将出现治疗诱发的心境转相，相关风险因素尚未达成明确共识。多项研究提示，抗抑郁药治疗与双相障碍患者的心境转相存在关联。调控5-HT、NE及DA能及升高这些神经递质的水平可导致延迟性突触后受体脱敏，从而增加受体应答。研究者已注意到，这些变化发生在前额叶区，这也可以解释它们与躁狂症状的关联。

尽管我们不能仅根据一个病例即确定因果关系，但鉴于既往类似的若干病例报告及用药和症状的时间相关性，人们有理由关注此类补品与躁狂症状之间的因果关系。因此，临床医生应经常询问患者有关自行使用草药的情况。此外，针对潜在副作用、补品与当前用药的潜在相互作用及患者的躯体状况，医生应充分告知患者，即便患者否认使用任何草药制剂。对于报告服用草药补品的患者，临床医师须监测其副作用或异常行为。